Załącznik nr 1 do SWZ

Dane dotyczące Wykonawcy:
Nazwa ………………..
Siedziba ………………
nr telefonu. ……
e-mail: :……..
nr NIP:  ……………………………………………...
nr REGON:…….…………………………………………...
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców; w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie niniejszego zamówienia  i załączyć do oferty pełnomocnictwo zgodne z art. 58  ust. 2 Pzp).
Dane dotyczące Pełnomocnika (o ile dotyczy):
Nazwa firmy/imię i nazwisko…………………………………………………………………
Adres………………………………………………………………………………………….
nr telefonu oraz nr fax:………………………………………………………………………..
e-mail………………………………………………………………………………………….
(nazwa (firma) lub imię i nazwisko, dokładny adres Pełnomocnika)

                                  Formularz  OFERTA

Nawiązując do ogłoszenia o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez możliwości prowadzenia negocjacji (art. 275 pkt 1 Pzp) „Sukcesywne dostawy szczepionek sezon 2023/2024 oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym specyfikacją istotnych warunków zamówienia na następujących zasadach:
2. Termin wykonania zamówienia oraz warunki płatności – zgodne z zapisami przedstawionymi w SWZ.
Pakiet nr 1 
wartość netto…………………. zł wartość  VAT ……………………zł
wartość brutto …………………zł (słownie  złotych…………………………)
oferowany termin dostawy ……………………………………….……….……. (max 5 dni)

Pakiet nr 2 
wartość netto…………………. zł wartość  VAT ……………………zł
wartość brutto …………………zł (słownie  złotych…………………………)
oferowany termin dostawy ……………………………………….……….……. (max 5 dni)

Pakiet nr 3
wartość netto…………………. zł wartość  VAT ……………………zł
wartość brutto …………………zł (słownie  złotych…………………………)
oferowany termin dostawy ……………………………………….……….……. (max 5 dni)

Pakiet nr 4 
wartość netto…………………. zł wartość  VAT ……………………zł
wartość brutto …………………zł (słownie  złotych…………………………)
oferowany termin dostawy ……………………………………….……….……. (max 5 dni)

Pakiet nr 5 
wartość netto…………………. zł wartość  VAT ……………………zł
wartość brutto …………………zł (słownie  złotych…………………………)
oferowany termin dostawy ……………………………………….……….……. (max 5 dni)

Pakiet nr 6 
wartość netto…………………. zł wartość  VAT ……………………zł
wartość brutto …………………zł (słownie  złotych…………………………)
oferowany termin dostawy ……………………………………….……….……. (max 5 dni)

Pakiet nr 7 
wartość netto…………………. zł wartość  VAT ……………………zł
wartość brutto …………………zł (słownie  złotych…………………………)
oferowany termin dostawy ……………………………………….……….……. (max 5 dni)

Pakiet nr 8
wartość netto…………………. zł wartość  VAT ……………………zł
wartość brutto …………………zł (słownie  złotych…………………………)
oferowany termin dostawy ……………………………………….……….……. (max 5 dni)

Pakiet nr 9
wartość netto…………………. zł wartość  VAT ……………………zł
wartość brutto …………………zł (słownie  złotych…………………………)
oferowany termin dostawy ……………………………………….……….……. (max 5 dni)

Pakiet nr 10
wartość netto…………………. zł wartość  VAT ……………………zł
wartość brutto …………………zł (słownie  złotych…………………………)
oferowany termin dostawy ……………………………………….……….……. (max 5 dni)

3*. Powołujemy się na zasoby poniższych podmiotów na zasadach określonych w art. 118  ust. 1 Pzp, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w punkcie 17 SWZ:
 a) nazwa (firma) podmiotu udostępniającego zasoby: ........................................
      w zakresie spełniania warunku, o którym mowa w punkcie 17.1 SWZ; lub
b)  nazwa (firma) podmiotu udostępniającego zasoby: ........................................
     w zakresie spełniania warunku, o którym mowa w punkcie 17.2 SWZ;
W załączeniu składamy zobowiązania tych podmiotów spełniające wymagania zawarte w punkcie 9.1.4. SWZ. 
4**.  nie powołujemy się na zasoby podmiotów na zasadach określonych w art. 118  ust. 1 Pz, a więc osobiście je spełniamy. 
5. Oświadczamy, że jako wykonawca składający ofertę* (wspólnicy konsorcjum składający ofertę wspólną*) oraz podmioty, na których zasoby się powołujemy nie podlegamy wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 Pzp (punkt 11 SWZ) oraz  w zakresie wskazanym przez Zamawiającego w ogłoszeniu o postępowaniu oraz w punkcie 16 SWZ, a odnoszącym się do art. w art. 109 ust. 1 punkty 5, 6, 7, 8, 9 i 10 Pzp. 
W załączeniu przekazujemy stosowne oświadczenia na wzorze stanowiącym załącznik nr 2 do SWZ.

6. Oświadczamy, że spełniamy wszystkie warunki udziału w postępowaniu określone, w punkcie 17 SWZ.  W załączeniu przekazujemy stosowne oświadczenie na wzorze stanowiącym załącznik nr 2  i 3 do SWZ. 
Oświadczamy, że złożymy, na każde wezwanie zamawiającego i w terminie przez niego wyznaczonym: 

7. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SWZ wraz z jej załącznikami i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do właściwego wykonania zamówienia.

8. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SWZ.

9. Oświadczamy, że zawarty w SWZ wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku wybrania naszej oferty, do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego. Oświadczamy, że zdajemy sobie sprawę, że obowiązującym wynagrodzeniem jest  wynagrodzenie ryczałtowe w rozumieniu art. 632 kc,  i że nie może się ono zmienić bez względu na okoliczności wykonania przedmiotu zamówienia.

10. Zgodnie z art. 462 ust. 2 Pzp, informujemy, że:
*  zamierzamy powierzyć podwykonawcom wykonanie następujących części  zamówienia:
a) wykonanie części dotyczącej ................ firmie      .............. z siedzibą      w ....................... .
Wartość brutto części zamówienia powierzona podwykonawcy wynosi: ................ zł lub stanowi ....................% wartości całego zamówienia.
b) wykonanie części dotyczącej ........... firmie  ............ z siedzibą  w .................. .
Wartość brutto części zamówienia powierzona podwykonawcy wynosi: ................ zł lub stanowi ..................% wartości całego zamówienia.
* nie zamierzamy powierzyć podwykonawcom wykonania żadnej części zamówienia.
*na etapie składania ofert nie jesteśmy w stanie określić czy będziemy korzystać  z podwykonawców.
* Niepotrzebne skreślić.

11. Oświadczamy, że jesteśmy mikroprzedsiębiorstwem*, małym przedsiębiorstwem*, średnim przedsiębiorstwem*.
* Niepotrzebne skreślić.

12. Oświadczamy, że jesteśmy/nie jesteśmy* czynnym podatnikiem w podatku od towarów i usług VAT, prowadząc działalność gospodarczą posługujemy się numerem identyfikacji podatkowej NIP…………………………….
* niepotrzebne skreślić
W przypadku składania oferty wspólnej przez kilku przedsiębiorców (tzw. konsorcjum) lub przez spółkę cywilną, każdy ze wspólników konsorcjum lub spółki cywilnej musi złożyć ww. oświadczenie.

13. Oświadczamy, że rachunek bankowy nr: ………………………………………….………….. jest właściwy do uregulowania należności wynikającej z przedmiotowego przetargu, służy do rozliczeń finansowych w ramach wykonywanej przez nas działalności gospodarczej i jest dla niego prowadzony rachunek VAT, o którym mowa w art. 2 pkt 37 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług. Rachunek jest zgłoszony do ………………………………………………….………… (proszę wskazać Urząd Skarbowy) i widnieje w wykazie podmiotów zarejestrowanych jako podatnicy VAT, niezarejestrowanych oraz wykreślonych i przywróconych do rejestru VAT.

14. Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.** 

…............................................
Czytelny podpis lub podpis i pieczątka
osoby (osób)upoważnionej
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy